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王少石：ABCD——践行卒中后抑郁的关注与管理｜

2024-01-15

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导读目前缺血性卒中管理实行的是经典的“三驾马车”，即A：抗血小板治疗；B：控制血压；C：降低胆固醇。针对卒中危险因素，采取有效的预防措施，可改善患者预后。有研究显示抑郁是卒中发生的显著危险因素之一。在中国卒中学会第五届学术年会暨天坛国际脑血管病会议脑血管病二级预防新策略论坛上，来自上海市虹口区脑血管病中心、上海市第四人民医院神经科的王少石教授做了题为“ABCD——践行卒中后抑郁的关注与管理”的精彩报告。医脉通整理报道，未经授权请勿转载。卒中后抑郁（PSD）对卒中管理的影响1.抑郁是卒中发生的显著危险因素之一有研究显示抑郁是卒中发生的显著危险因素之一。一项纳入了61项观察性研究，共纳入25488例患者的荟萃分析结果显示，约1/3的卒中后患者可发生PSD。中国卒中后抑郁发生及其结局的前瞻性队列研究（PRIOD）结果显示，卒中后1年的PSD累积发生率高达42%，卒中后2周出现PSD可增加卒中1年复发风险49%。另外，相关研究显示，PSD使卒中的复发风险显著增加，且可显著缩短复发的时间；PSD与卒中5年致残率显著相关，可显著增加卒中患者死亡风险。2. PSD与“ABC”联系紧密（1）PSD更易凝血从病理生理机制上来看，PSD患者更易凝血，抑郁患者血小板5-HT受体表达及αIIb-β3 整合蛋白受体增加，提高血小板受激活的敏感性（见下图）。（2）PSD导致血压升高PSD导致血压升高见下图。（3）PSD与脂代谢异常密切相关一项巴西的研究结果发现，抑郁焦虑症状与颈动脉内膜中层厚度增加相关。另一项中国山东省大规模人群研究结果显示，老年人抑郁与血脂代谢异常显著相关，特别是缺血性心脏病患者和卒中患者。此外，还有一项荟萃分析结果显示，≥20岁成年肥胖者的抑郁障碍的风险明显较高；而抑郁患者（包括抑郁症状和抑郁障碍）也更容易出现肥胖。由此可见，PSD与“ABC”联系紧密（见下图）。抑郁可降低卒中后二级预防治疗的依从性，影响卒中管理，进而影响患者预后。“ABCD”卒中综合管理新概念多部权威指南共识，如2017年美国心脏协会/美国卒中协会（AHA/ASA）卒中后抑郁科学声明，2017年加拿大卒中最佳实践建议：卒中的二级预防指南，2018年AHA/ASA 急性缺血性卒中患者早期管理指南一致推荐卒中患者应提高对PSD的重视和关注。关注卒中患者的情绪问题，将PSD纳入卒中管理，实现“ABCD”卒中全面综合管理意义重大。一项为期24个月的临床研究，入选62例卒中抑郁患者，对比早期（卒中1个月内）和晚期（卒中1个月后）抗抑郁治疗对卒中患者躯体功能的改善程度，结果显示PSD早期治疗躯体功能改善程度更佳；另一项纳入81例卒中后抑郁患者的9年随访研究结果显示，抗抑郁治疗可明显提高PSD患者生存率。PSD的及时筛查诊断和有效治疗PSD包括多种临床类型，有临床研究中观察到卒中后抑郁表现主要为以下三种类型：➤短暂性抑郁：卒中后只有一个随访点或者连续2个随访点有抑郁症状，之后抑郁症状消失未再重复出现；➤持续抑郁症状：从卒中后诊断为抑郁开始症状持续存在；➤抑郁复发：在4个访视点有不连续的随访时间点被诊断为抑郁状态。大多数患者为短暂性抑郁。随访时间变化60%卒中患者的抑郁症状逐渐消失。20.6%的卒中患者有持续抑郁（急性20%，卒中3个月时22.2%）除了抑郁普遍的症状之外，PSD还具有如下临床特点：➤患者一般不主动叙述或掩饰自己情绪的不良体验，而多以失眠、疼痛、消化道症状、流泪、遗忘等躯体症状为主诉；➤有些表现为依存性差，导致卒中症状加重或经久不愈；➤由于PSD患者常伴随一定的认知功能损害，可表现为执行功能减退、记忆力下降、注意力不集中等；➤PSD患者的抑郁症状多为轻中度抑郁，常伴发焦虑或者躯体化症状等。目前多部指南共识推荐患者健康问卷-9项（PHQ-9）量表用于PSD的早期筛查。在起始治疗阶段和治疗随访阶段，PHQ-9量表可用于指导药物治疗和治疗效果的评估。表1PHQ-9量表的组成条目表2PHQ-9量表的临床应用多项指南推荐在卒中治疗全程任何阶段均应筛查PSD。2015年加拿大卒中最佳实践推荐发布了《卒中后情感、认知、疲乏临床指南》：➤卒中治疗全程的人和阶段都可筛查PSD，特别是转换期（C级证据）；➤从出院到社区时、在卒中预防门诊评估时、随访就诊时、定期健康评估时都应考虑筛查抑郁症状（C级证据）；➤ 根据药物不良反应的提示，选择性五羟色胺再摄取抑制剂（SSRI）类药物更适合用于PSD治疗（A级证据）；➤选择抗抑郁药物应基于抑郁症状、药物潜在的已知副反应，特别是老年人，还应考虑与其他现有药物和潜在疾病的相互作用。2016年卒中后抑郁临床实践的专家共识推荐：基于经典抑郁最新的循证医学证据显示，舍曲林和艾司西酞普兰的疗效和安全性优于其他SSRI类药物，且舍曲林在老年卒中患者中的配伍禁忌较少，故推荐为首选的SSRI类抗抑郁药。小结➤PSD与卒中预后及其危险因素密切相关。➤权威指南共识强调了PSD问题的重要性及管理的必要性，因此，应将PSD纳入卒中管理，实现“ABCD”卒中全面综合管理。➤掌握PSD的识别特点及有效量表评估，从卒中急性期开始及早进行筛查评估和治疗，全面改善卒中患者生活质量。

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