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西酞普兰治疗卒中后抑郁：疗效和安全性分析｜

2024-01-15

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医脉通导读《喜点评》医学项目立足于领域前沿研究，并邀知名专家/一线临床医生分享精彩见解，旨在为国内精神/神经内/心理科同仁搭建桥梁，实现研究成果向临床实践的转化。本期《喜点评》，我们邀请到了中日友好医院金淼副主任医师、上海市宝山中西医结合医院施永斌主任医师及上海同济大学附属同济医院崔海松副主任医师，针对一项探讨西酞普兰治疗卒中后抑郁：疗效和安全性分析的meta分析进行点评。卒中后抑郁（PSD）是脑血管病的常见并发症之一，常见临床表现包括心境低落、兴趣减退、悲观、激越不安、缺乏主动性、疲乏等症状。抑郁与卒中存在双向关系：卒中升高抑郁风险，而抑郁对卒中患者的康复能力具有负面影响。目前，治疗PSD的一线药物是选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRIs），选择性5-羟色胺去甲肾上腺素再摄取抑制剂（SNRIs），去甲肾上腺素和特异性5-羟色胺能抗抑郁药（NaSSAs）。常用SSRIs包括西酞普兰、氟西汀、舍曲林、艾司西酞普兰等，常用SNRIs包括文拉法辛、度洛西汀，常用的NaSSAs为米氮平。然而，至于哪些药物应被视为PSD的一线药物，目前尚存在争议。为了解西酞普兰与其他治疗PSD的一线药物的疗效和安全性差异，来自武汉大学的崔敏等开展了一项meta分析研究，共纳入20项包含1485例（西酞普兰组734例，对照组751例）患者的随机对照研究（RCT），分别在治疗前、治疗后1、2、4、6、8周进行汉密尔顿抑郁量表（HAMD）评分，尤其是比较了西酞普兰在各个时间点相比于其他药物的疗效，以评估其起效速度及轨迹上是否存在优势。研究结果显示：1.效果指数(HAMD降低25%)（1）西酞普兰与其他SSRIs比较（9项研究）：治疗组中294例有效，总有效率为92.5％；对照组中267例有效，总有效率为89％。合并的RR值为1.04,95％CI [0.98,1.09]。在总体疗效测试中，Z = 1.36，P = .17，西酞普兰与其他SSRIs之间的有效率无统计学差异。（2）西酞普兰与SNRIs比较（4项研究）：治疗组中132例有效，总有效率为90.4％；对照组中129例有效，总有效率为89.6％。合并的RR值为1.01，95%CI[0.93，1.09]。在总体疗效测试中，Z=0.22，P=0.83，西酞普兰与SNRIs之间的有效率无统计学差异。（图1）图1西酞普兰与其他SSRIs及西酞普兰与SNRIs的有效性比较 2. 治愈指数（HAMD降低率75%）（1）西酞普兰与其他SSRIs比较（9项研究）：治疗组中131例治愈，总治愈率为41.2%；对照组中124例治愈，总治愈率为41.3%。合并的RR值为0.99，95%CI为[0.82，1.19]。在总体疗效测试中，Z=0.15，P=0.88，西酞普兰与其他SSRIs之间的治愈率无统计学差异。（2）西酞普兰与SNRIs比较（4项研究）：治疗组中54例治愈，总治愈率为37.0%；对照组中56例治愈，总治愈率为38.9%。合并的RR值为0.95，95%CI为[0.71，1.27]。在总体疗效测试中，Z=0.33，P=0.74，西酞普兰与SNRIs之间的治愈率无统计学差异。（图2）图2西酞普兰与其他SSRIs及西酞普兰与SNRIs的治愈率比较3. HAMD评分比较（1）治疗1周后HAMD评分变化➤西酞普兰与其他SSRIs比较（9项研究）：在降低HAMD总分方面无显著差异（SMD=-0.07，95%CI-0.74—0.59，I2=94%，随机效应模型，P=0.83，656例参与者）。➤西酞普兰与SNRIs比较（2项研究）：在降低HAMD总分方面无显著差异（SMD=-0.05，95%CI-1.17—1.08，I2=92%，随机效应模型，P=0.94，154例参与者）。（2）治疗2周后HAMD评分变化➤西酞普兰与其他SSRIs比较（10项研究）：在降低HAMD总分方面无显著差异（SMD=-0.83，95%CI-1.73—0.07，I2=97%，随机效应模型，P=0.07，762例参与者）。➤西酞普兰与SNRIs比较（4项研究）：在降低HAMD方面无显著差异（SMD=0.23，95%CI-0.29—0.75，I2=79%，随机效应模型，P=0.39，284例参与者）。（3）治疗4周后HAMD评分变化➤西酞普兰与其他SSRIs比较（11项研究）：西酞普兰的HAMD评分显著降低（SMD=-0.44，95%CI-0.85—-0.03，I2=88%，随机效应模型，P=0.03，836例参与者）。➤西酞普兰与SNRIs比较（5项研究）：在降低HAMD方面无显著差异（SMD=0，95%CI-0.27—0.27，I2 =41%，随机效应模型，P=0.99，364例参与者）。（4）治疗6周后HAMD评分变化➤西酞普兰与其他SSRIs比较（8项研究）：西酞普兰的HAMD评分显著降低（SMD=-0.50，95%CI-0.98—-0.02，I2=86%，随机效应模型，P=0.04，538例参与者）。➤西酞普兰与SNRIs比较（5项研究）：在降低HAMD方面无显著差异（SMD=0.02,95%CI-0.30—0.35，I2 =59%，随机效应模型，P=0.88，364例参与者）。（5）治疗8周后HAMD评分变化➤西酞普兰与其他SSRIs比较（4项研究）：在降低HAMD方面无显著差异SMD=-0.33,95%CI为-1.10—0.43，I2=91%，随机效应模型，P=0.39，334例参与者）。➤西酞普兰与SNRIs比较（2项研究）：西酞普兰的HAMD评分显著降低（SMD =0 .77,95％CI 0 .41-1.13，I2 = 0％，随机效应模型，P 0.05，128例参与者）。➤不良事件发生率。➤西酞普兰与其他SSRIs比较（7项研究）：治疗组中71例发生不良事件，总发生率为27.6%；对照组中82例发生不良事件，总发生率为32.4%。两组患者之间无显著性差异（I2=0%，固定模型，P=0.21，510例参与者）。➤西酞普兰与SNRIs比较（4项研究）：治疗组中53例发生不良事件，总发生率为37.6%；对照组中56例发生不良事件，总发生率为39.7%。两组患者之间无显著性差异（I2=0%，固定模型，P=0.70，282例参与者）。综上可知，西酞普兰治疗PSD的疗效与其他SSRIs和SNRIs相似，但西酞普兰的起效速度快于其他SSRIs。西酞普兰的不良反应与其他抗抑郁药相比无显著性差异，但不良反应较轻。文献索引：Cui Min, Huang Chao Yun,Wang Fang. Efficacy and Safety of Citalopram for the Treatment of PoststrokeDepression: A Meta-Analysis. J Stroke Cerebrovasc Dis. 2018; 27(11):2905-2918.（专家按姓氏笔画排序，排名不分先后，相关言论仅代表专家本人立场）脑血管病是神经系统常见病及多发病，近年来我国的流行病学资料显示全国脑血管病的患病人数大概在1300万左右，每年新发脑卒中患者约为200万人，其中有将近30%的患者会出现卒中后抑郁（PSD），患者数有几十万之多。分析卒中后抑郁产生的原因包括但不限于以下因素：患者对卒中产生心理反应，难以接受现在的状态，因此在年龄分布上，相较于老年人，年轻人更易发生卒中后抑郁；卒中引发脑损伤；卒中诱发产生内源性抑郁。此外，实际上卒中与抑郁两方面易互相影响，罹患抑郁后卒中风险也会增高。临床上对卒中后的抑郁应高度重视，早诊断早治疗，在给予药物干预治疗过程中参照指南首选以西酞普兰为代表的SSRls类抗抑郁药物。基于临床当下的实际情况，该meta分析比较了西酞普兰与其他治疗PSD的一线药物在疗效和安全性方面的差异。在这篇文献中，我们可以发现从药物治疗的有效性和治愈率角度分析，西酞普兰在治疗卒中后抑郁的疗效上与其他的SSRls类和SNRls类的药物是相似的，无优劣之分；但从整体的治疗过程角度分析，西酞普兰起效的速度比其他SSRls类的药物更为快速。研究收集的数据有代表性和说服力，所得结论与临床经验一致。卒中后抑郁的治疗需要综合考虑患者的用药情况、整体状态等方面的问题，从患者可承担的风险和获益角度作出整体分析，SSRls类药物的使用就是非常值得考虑和推荐的治疗手段之一，是医生可以得以应用的很好的工具。本研究是一项探讨西酞普兰治疗卒中后抑郁的meta分析，旨在比较西酞普兰与其他治疗PSD的一线药物的疗效和安全性差异。研究结果虽与我平时的临床经验一致。既往研究结果中同样证实，西酞普兰具有安全性高、副作用小、无药物间相互作用的优点，因此在治疗PSD、PSI时常被选作首选药物。所以，在实验设计上同时比较这两种疾病的治疗效果或许会更全面一些。另外，在起效速度方面，研究显示在4周后西酞普兰比其他SSRI类药物起效速度快；实际上，抗抑郁药物在4周才表现出差异，其疗效较为滞后且该优势并不突出。最后，结论指出，关于西酞普兰与其他SSRI类抗抑郁药物的比较优势似乎并不明显；在未来的实验研究中，对于总分区别不大的情况下，可以通过增加讨论因子分使实验细化；例如，讨论相应时间段的疗效以及起效速度，或根据HAMD量表评估患者体重增加以及睡眠质量等问题。在临床实践中，对于PSD患者及患者家属，在做好医患沟通的前提下（主动解释疾病的发生发展情况，积极打消患者的顾虑）；注意药物的用法用量（通常采用药物的治疗量，如西酞普兰20 mg-40 mg）；配合长期管理（关照患者定期随访等）；对患者强调药物治疗与疾病转归的重要性，从而达到最好的治疗效果。脑卒中后抑郁(post-strokeddepression, PSD)，是指脑血管疾病发生后2年内出现的以情绪低落、活动减少、兴趣减退、思维迟缓为主要特征的一类情感障碍性疾病，是脑卒中常见的并发症之一[1]。大部分PSD是发生在脑卒中后2年内，尤其在前半年内脑卒中后1个月抑郁发生率为24%~26%，6个月为33.6%~50.6%，1年内可达61%，2年内的发病率高达79%。由数据可知，2个月~1年发病率最高，其中3~6个月为发病高峰[2]。一般认为，病后3～6个月足康复的最佳时机，3个月内的肢体康复疗效最显著。PSD也高发于这个时期，卒中后抑郁压制了患者的康复愿望，从而延误了康复的最佳时机。致使功能重建变得困难。一些研究者认为积极的治疗PSD不但可改善患者的认知功能，而且能减少其致残率和致死率，所以对PSD的积极干预及治疗变得极为重要[3]。早发现、早预防PSD是否可以提早使用抗抑郁药物，这样就需要考虑药物对神经修复及与抗血栓、抗凝药物的相互作用问题。诊断符合ICD-10中F06.32。筛查过程中，还应对PSD的风险因素进行评估，包括卒中后生存状态、功能依赖、认知损害、既往抑郁史、日常生活自理能力等[4]。西肽普兰是具有较高选择性的5-羟色胺再摄取抑制剂，西酞普兰能够有效地抑制患者脑内5-羟色胺被神经细胞再次摄取，从而使得患者脑内的5-羟色胺保持一个较高的浓度，而较高浓度的5-羟色胺能使突触的传递功能得到有效的促进，有利于患者脊髓的运动神经功能的恢复[5]。西酞普兰是选择性最强的SSRI, 对其他递质影响较小, 对各种递质受体的亲和力较低, 而且是唯一不影响P450酶的SSRIs, 这对PSD的患者非常重要。由于以上特点, PSD的患者可以较安全地同时进行抗血栓、抗凝及抗抑郁治疗, 达到多病同治的目的, 促进各方面功能尽快较好的恢复[6]。本项研究比较了SSRIs及SNRIs药物有效率和治愈率，以及1周、2周、4周、6周、8周的减分率，研究结论与临床实践较一致。后续研究可以增加一些评估量表，同时随访时间可以延长到1或2年，如此一来所得数据则更能显示西肽普兰对PSD早期治疗，起效快、与抗血栓、抗凝药物的相互作用轻微（甚至没有）、不良事件少及可以有效改善PSD预后的优势。参考文献：[1] Ayerbe L, Ayis S, Wolfe CD, et al . Natural history,predictors and outcomes ofdepression after stroke:systematic review and meta-analysis[J]. Br JPsychiatry,2013, 202(1):14-21.[2] 洪李梅. 脑卒中后抑郁的心理康复护理[J]. 中国医药指南, 2011, 09(22):157-159.[3]向伟, 陈妍. 脑卒中后抑郁的研究进展[J]. 神经疾病与精神卫生, 2009, 9(4):357-359.[4] 王少石, 周新雨, 朱春燕. 卒中后抑郁临床实践的中国专家共识[J]. 中国卒中杂志, 2016, 11(8):685-693.[5] 赵轲, 杨越, 顾大东. 西酞普兰对急性脑卒中后抑郁患者神经功能恢复的影响[J]. 中国现代医生, 2014, 52(21):30-32.[6] 王刚平, Wang, Gangping. 西酞普兰治疗脑卒中后抑郁对照研究的Meta分析[J]. 临床心身疾病杂志,2008, 14(1):18-19.【第31期】老年抑郁症：早期症状轨迹可预测西酞普兰疗效【第 30 期】家人患糖尿病：抑郁高危因素？【第 29 期】抑郁及抗抑郁药疗效的性别差异【第 28 期】抗抑郁药剂量与血糖控制【第 27 期】警惕老年抑郁症患者的跌倒风险【第 26 期】不健康减肥或升高抑郁风险【第 25 期】抗抑郁药的心血管安全性比较【第 24 期】心情不好更容易得癌？【第 23 期】西酞普兰治疗AD神经精神症状【第 22 期】新模型为个体化抗抑郁带来希望【第 21 期】西酞普兰用于老年抑郁症患者【第 20 期】抗抑郁药对癫痫患者的影响【第 19 期】癫痫共病抑郁：西酞普兰的优势【第 18 期】JAMA：老年抑郁症的治疗原则【第 17 期】喝咖啡不会导致抑郁症【第 16 期】抑郁病史与炎症性肠病风险【第 15 期】SSRI剂量与疗效/耐受性的相关性【第 14 期】哪些抗抑郁药较少诱发肝损伤？【第 13 期】HIV感染者的抗抑郁之选【第 12 期】柳叶刀21种抗抑郁药Meta分析【第 11 期】儿童使用抗抑郁药的心血管风险【第 10 期】SSRI对抑郁患者自杀风险的影响【第 9 期】SSRI联用抗凝剂不升高出血风险【第 8 期】多重躯体症状与抑郁焦虑复发【第 7 期】抗抑郁药为卒中患者带来意外惊喜【第 6 期】妊娠期抗抑郁药剂量是否需调整？【第 5 期】汉密尔顿抑郁量表喜提新证据【第 4 期】癫痫共病抑郁的诊断与治疗【第 3 期】抑郁症的神经心理学及神经影像学【第 2 期】阿尔茨海默病伴激越的治疗【第 1 期】晚年生存意志与抑郁症风险

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